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（２）身体状況・介護度・医療行為・希望地域等の把握確認
（下記の要領で現在の状況・希望を整理把握する）
首都圏有料老人ホーム紹介センターお問い合わせ表
FAX 03-5933-3651 TEL 0120-46-5048 平成 年 月 日
おわかりになる範囲でご記入の上、当センターまでファックス又は郵送にてお送り下さい。
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ご本人様
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(ふりがな)
氏 名
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生年月日
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Ｍ・Ｔ・Ｓ 年 月 日 |
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性 別
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男・女
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年齢 才
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住所〒
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連絡先TEL FAX
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ご記入者様
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お名前
(ふりがな)
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ご本人様からみたご関係
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住所〒
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連絡先TEL FAX 携帯
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有料老人ホーム等の紹介希望
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平成 年 月 日 時頃 に来て欲しい
平成 年 月 日 時頃 電話してほしい。
来所したい。
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ご予算
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入居一時金 万円位 費用月額 万円位
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ご希望地域
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ご入所時期
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至急・３ヶ月以内・６ヶ月以内・検討中
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入居形態
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終身・ミドル・ショート
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その他ご連絡事項
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入所希望日平成 年 月 日から平成 年 月 日
ご連絡事項
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身体の状況
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要介護度
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自立・ 要支援１・要支援２ ・要介護１ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ・ 未
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移動(歩行)
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自立 ・ 一部介助（ ）・ 全介助（ ）
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食事
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自立 ・ 一部介助（ ）・ 全介助（ ）
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食事形態
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普通 ・ お粥 ・ きざみ食 ・ とろみ その他（ ）
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排泄
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自立 ・ 一部介助（ ）・ 全介助（ ）
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おむつ
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不要 ・ 必要
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寝たきり あり・なし
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その他
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入浴
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自立 ・ 一部介助（ ）・ 全介助（ ）
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精神
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性格
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温厚 ・ その他（ ）
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対人関係
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否定的 ・ 普通
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精神状態
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正常 ・ 認知症 ・ 障害あり（ ）
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問題行動
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徘徊・暴力・暴言・不潔行為・その他（ ） |
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医療行為等
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胃ろう、経管栄養、人工肛門、尿バルーン、インシュリン、透析、（ ）
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健康
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健康状態
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通院治療中の病名（ ）
病院名（ ）主治医（ ）
最近5年間にかかったご病気（ ）
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手術歴
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なし・あり
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その他の事項
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身体障害
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なし・あり(部位 )手帳なし ・ あり 種 級)
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